수험번호

*지원자가 기록하지 않습니다.

지원구분☑

초등3- 4☐

초등5- 6☐

사진

(부착해주세요)

지원자

학생성명

주민등록번호

소 속

학교    학년    반

주 소

보호자성명

전화번호

자택

휴대폰

위와 같이 충남대학교 2019 미술영재장학생선발에 지원합니다. 

2019년     월     일

지원자            (인)

보호자            (인)

수험번호

*지원자가 기록하지 않습니다.

지원구분☑

초등3- 4☐

초등5- 6☐

학생성명

소   속

학교         학년         반

수   험   표

지원구분☑

초등3- 4☐

초등5- 6☐

수험번호

*지원자가 기록하지 않습니다.

사진

(부착해주세요)

소   속

학교         학년         반

학생성명

수험번호

*지원자가 기록하지 않습니다.

지원구분☑

초등3- 4☐

초등5- 6☐

학생성명

소   속

학교      학년      반

*자필 및 워드 작성 모두 가능합니다.

개인정보활용동의서

○개인정보 수집·이용

1. 개인정보 수집· 이용 목적

-  충남대학교 미술영재교육사업 운영

2. 수집하는 개인정보 항목

-  성명, 학교명, 학년 반, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 보호자 성명, 사진 초상권

3. 개인정보 이용 및 보유 기간

-  2019년 충남대학교 미술영재교육 활동기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 이 경우 충남대학교 미술영재교육 

장학생 선발 시 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

○개인정보의 제공

1. 제공받는 자

-  충남대학교 예술대학 회화과(tel. 042- 821- 6961)

2. 이용·보유 목적, 항목, 기간, 동의 거부권리, 거부 시 불이익은 위와 동일함

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에

□동의   □부동의 합니다. (□에 체크)

2019년    월     일

본  인                  (서명)  

보호자                  (서명)